Chế độ ăn uống và dinh dưỡng

Hội đồng chuyên gia Bắc Mỹ do Nhóm nghiên cứu xơ cứng bì (SSc) Canada triệu tập (bao gồm các bác sĩ tiêu hóa, chuyên gia dinh dưỡng, nhà nghiên cứu bệnh lý về ngôn ngữ và bác sĩ thấp khớp) ủng hộ việc sàng lọc tất cả bệnh nhân xơ cứng bì về tình trạng suy dinh dưỡng và có sự tham gia của một nhóm đa ngành (bao gồm bác sĩ tiêu hóa và chuyên gia dinh dưỡng) ở những người được chẩn đoán suy dinh dưỡng. Bệnh nhân SSc nên được khuyến khích ghi lại cân nặng hàng tháng và báo cáo những thay đổi đáng kể về cân nặng của họ cho nhà cung cấp dịch vụ.

Chế độ ăn uống bằng miệng

Sửa đổi chế độ ăn uống rất hữu ích trong những trường hợp nhẹ liên quan đến đường ruột ở SSc. Một chế độ ăn uống cân bằng lành mạnh nên được tiếp tục càng lâu càng tốt. Không nên hạn chế ăn chất béo hoặc đường. Hấp thu kém và mất máu đường tiêu hóa (GI) tiềm ẩn dẫn đến thiếu hụt phức hợp vitamin B và thiếu sắt. Kết quả là có thể phát triển viêm lưỡi, nứt môi, viêm miệng góc cạnh và loét miệng. Những thiếu hụt dinh dưỡng này cần được nhận biết và khắc phục. Nếu bệnh liệt dạ dày phát triển, nên khuyến khích các bữa ăn thường xuyên, nhỏ, ít chất xơ và ít chất béo với hàm lượng chất lỏng cao hơn.

Về mặt lý thuyết, hạn chế carbohydrate đơn, nước ép trái cây, rượu đường và chất xơ (đặc biệt là chất xơ ở những người bị táo bón), có thể làm giảm quá trình lên men và do đó làm giảm các triệu chứng phát triển quá mức của vi khuẩn. Tình trạng không dung nạp lactose thứ phát thường phát triển, có thể cần điều chỉnh chế độ ăn uống bổ sung. Nếu vi khuẩn đường ruột nhỏ phát triển quá mức (SIBO) trở thành một vấn đề lớn, nếu có thể, bệnh nhân nên được khuyên giảm các thuốc hạ axit dạ dày giúp kiểm soát SIBO. Tuy nhiên, điều này có thể là vấn đề ở bệnh nhân SSc vì trào ngược dạ dày thực quản (GERD) cũng cần được kiểm soát hiệu quả để giảm các biến chứng.

Dinh dưỡng đường ruột

Khi tình trạng rối loạn nhu động thực quản nghiêm trọng và mất nhu động làm cho việc cho ăn bằng đường miệng trở nên khó khăn, cần phải xem xét việc cho ăn qua dạ dày hoặc hỗng tràng qua một ống đặt qua da hoặc phẫu thuật. Trong một nghiên cứu nhỏ trên bệnh nhân SSc, việc nuôi ăn bằng ống PEG đã được báo cáo là giúp tăng cân thành công và cải thiện chất lượng cuộc sống.

Ở những bệnh nhân bị liệt dạ dày nặng hoặc GERD, có thể thử tạm thời cho ăn bằng ống thông mũi hỗng tràng. Nếu thủ thuật này giúp giảm triệu chứng cùng với cải thiện tình trạng dinh dưỡng thì đặt ống thông hỗng tràng qua da hoặc phẫu thuật có thể là một giải pháp hiệu quả và lâu dài ở những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận. Trong bệnh liệt dạ dày dai dẳng, phẫu thuật mở thông hỗng tràng cho ăn đôi khi cần được kết hợp với phẫu thuật mở thông dạ dày giảm áp.

Dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa

Khi tình trạng kém hấp thu từ giả tắc ruột mãn tính (CIPO) và SIBO tiếp theo trở nên nghiêm trọng và khó điều trị, các triệu chứng có thể ngăn cản việc nuôi dưỡng qua đường ruột trong việc duy trì đủ dinh dưỡng. Điều này không phổ biến nhưng có thể xảy ra ở một số ít bệnh nhân SSc. Trong tình huống này, dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch (PN) có thể cần được xem xét. Nó đã trở thành một lộ trình nuôi dưỡng đang phát triển cho bệnh nhân SSc bị suy dinh dưỡng calo protein nghiêm trọng. PN tại nhà gần đây đã thu hút được sự chú ý đáng kể như một phương pháp hiệu quả để duy trì đủ dinh dưỡng ở những bệnh nhân bị suy ruột mãn tính do bệnh lý xơ cứng bì khó chữa. 

Tác nhân tăng nhu động

Các thuốc kích thích nhu động như cisapride và tegaserod maleate không còn được bán ở Hoa Kỳ, nhưng linaclotide, đã được thử nghiệm với nhiều mức độ thành công khác nhau trong việc cải thiện nhu động đường tiêu hóa dưới và điều hòa nhu động ruột. 

Chất tương tự somatostatin 

Chất tương tự somatostatin, octreotide, làm tăng tần số trung bình của phức hợp vận động di chuyển trong ruột và do đó kích thích nhu động ruột. Octreotide cũng có thể làm giảm SIBO. Nó đã được chứng minh là cải thiện tình trạng buồn nôn, nôn, đầy hơi và đau bụng ở bệnh nhân SSc mắc CIPO.

Thuốc kháng sinh

Sự phát triển quá mức của vi khuẩn đường ruột nhỏ (SIBO), dẫn đến tiêu chảy từng đợt, đầy hơi, chướng bụng và chướng bụng, có thể được kiểm soát bằng kháng sinh theo chu kỳ, điều trị 7-10 ngày nếu cần thiết hoặc liên tục trong những trường hợp nặng hơn (tức là những người bị tiêu chảy mãn tính do SIBO). Về sau, luân phiên ba hoặc bốn loại kháng sinh có thể có hiệu quả và giúp làm giảm sự phát triển của tình trạng kháng kháng sinh. Hơn nữa, có một số bằng chứng về lợi ích của việc sử dụng lâu dài các chế phẩm sinh học đường uống như Bifidobacteria infantis hoặc Lactobacillus GG.

Liệu pháp kháng sinh cho sự phát triển quá mức của vi khuẩn đường ruột nhỏ:

Chưa xác định được thời gian điều trị nhưng nên điều trị trong thời gian ngắn (ví dụ: 7-14 ngày) và giới hạn ở việc giải quyết các triệu chứng.

• Rifaximin: 550mg, 2-3 lần/ngày
• Amoxicillin: 500mg, 2 lần,ngày
• Vancomycin (uống): 125-500mg, 1-4 lần/ngày
• Metronidazol: 500mg, 3 lần/ngày
• Ciprofloxacin: 500mg, 2 lần/ngày
• Neomycin*: 500mg, 2 lần/ngày
• Trimethoprim-Sulfamethoxazole*: 1 viên gấp đôi, 2 lần/ngày

*Lưu ý rằng những loại kháng sinh này cũng đã được báo cáo là gây nhiễm toan D lactic.

Chăm sóc miệng

Nếu có vấn đề về nhai hoặc nuốt, việc điều chỉnh chế độ ăn uống sẽ hữu ích, ví dụ: Áp dụng chế độ ăn mềm, ẩm và tránh các món khô như bánh mì và những món cần nhai nhiều như thịt. Ngoài ra, điều quan trọng là phải duy trì vệ sinh răng miệng tốt. Nếu sàng lọc cho thấy sức khỏe răng miệng kém thì việc đánh giá nha khoa là phù hợp. Thuốc kích thích tiết nước bọt rất hữu ích trong việc tăng lượng nước bọt. Các chế phẩm nước bọt nhân tạo đã được ADA (Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ) chấp nhận có thể được sử dụng khi cần thiết và có thể hữu ích trong việc bôi trơn miệng. Nấm miệng (do thiếu nước bọt bảo vệ) rất phổ biến và không nên bỏ qua.

Chứng hầu họng

Khi chứng khó nuốt vùng hầu họng phát triển, việc giới thiệu đến một nhà nghiên cứu bệnh học về ngôn ngữ là điều cần thiết. Các biện pháp phòng ngừa do hít sặc đặc biệt quan trọng ở nhóm bệnh nhân này, vì viêm phổi do hít phải không chỉ làm tình trạng thiếu oxy trầm trọng hơn ở bệnh nhân SSc mắc bệnh phổi kẽ (ILD) trước đó, mà việc hít sặc vi mô lặp đi lặp lại cũng có liên quan đến việc đẩy nhanh tốc độ tiến triển của ILD trong SSc. Khi cơ vân hầu họng và thực quản trên có liên quan đến viêm xơ cứng cơ (đã thảo luận ở trên), vì đây là một quá trình viêm nên có thể có vai trò của liệu pháp ức chế miễn dịch. Do đó, trong thực tế, những bệnh nhân được chọn gặp vấn đề này đã được điều trị bằng glucocorticoid và các thuốc điều hòa miễn dịch khác như methotrexate, azathioprine hoặc immunoglobulin tiêm tĩnh mạch.

Vấn đề thực phẩm

Mặc dù phương pháp điều trị chính cho bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở SSc là sử dụng các tác nhân dược lý, một số biện pháp phi dùng thuốc phổ biến và đơn giản sẽ giúp kiểm soát chứng trào ngược axit được liệt kê dưới đây:

• Thường xuyên ăn nhiều bữa nhỏ.
• Tránh nằm trong 1-2 giờ sau bữa ăn cuối cùng vào ban đêm.
• Tránh một số loại thực phẩm (được biết là có tác dụng làm thư giãn cơ thắt thực quản dưới hơn nữa) như sô cô la, caffeine, bạc hà, nước ép trái cây, thực phẩm béo…
• Tránh hút thuốc và uống rượu, đặc biệt là trước khi đi ngủ vào ban đêm.
• Tránh mặc đồ lót chật.
• Tránh tăng cân.
• Sử dụng thuốc dạng lỏng khi uống thuốc không an toàn.
• Nâng đầu giường lên 6-8 inch (dùng khối gỗ) hoặc gối nệm.
• Nằm nghiêng bên trái vào ban đêm. Khuyến nghị này được đưa ra dựa trên các nghiên cứu đã chứng minh rằng thiết bị ngủ duy trì tư thế nằm ngang với tư thế nằm nghiêng bên trái làm giảm đáng kể việc tiếp xúc với axit thực quản nằm nghiêng và các triệu chứng trào ngược axit về đêm.

Chất khử axit

Trong số các thuốc dược lý, thuốc ức chế bơm proton (PPI) cho đến nay là thuốc giảm axit hiệu quả nhất nên được sử dụng lâu dài. Đôi khi bệnh nhân có thể cần liều cao hơn bình thường. Những lo ngại về mất xương, tăng nguy cơ nhiễm trùng đường tiêu hóa nghiêm trọng (bao gồm viêm đại tràng C. difficile), tăng sinh SIBO và thiếu hụt dinh dưỡng (sắt, canxi, magie, vitamin C và vitamin B12) là có thật, nhưng nếu bác sĩ nhận thức được những biến chứng tiềm ẩn này khi sử dụng PPI lâu dài và xử lý chúng một cách thích hợp, khi chúng xảy ra, lợi ích của việc sử dụng PPI lâu dài ở bệnh nhân SSc có thể lớn hơn nhiều so với rủi ro. Đối với chứng ợ nóng đột ngột ngay cả khi sử dụng PPI liên tục, có thể sử dụng thuốc kháng axit (tốt nhất ở dạng lỏng) để giảm triệu chứng ngay lập tức. Nếu PPI không được dung nạp hoặc không hiệu quả vì bất kỳ lý do gì, lựa chọn tiếp theo là sử dụng thuốc đối kháng thụ thể H2.

Liệt dạ dày

Tương tự như rối loạn vận động thực quản, các thuốc tăng nhu động như metoclopramide hoặc domperidone có thể hữu ích trong giai đoạn đầu của bệnh liệt dạ dày ở bệnh nhân SSc. Những bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ việc hỗ trợ dinh dưỡng nên trải qua thử nghiệm cho ăn qua đường mũi dạ dày hoặc đường mũi hỗng tràng trước khi cân nhắc việc cho ăn qua đường ruột vĩnh viễn. Tuy nhiên, cần phải nhớ rằng khi bệnh liệt dạ dày phát triển ở SSc, bỏ qua dạ dày thường không phải là giải pháp, vì phần còn lại của đường tiêu hóa cũng có khả năng bị ảnh hưởng tương tự do rối loạn nhu động. Tuy nhiên, đôi khi cần phải đặt ống PEG để giảm áp lực dạ dày ngắt quãng khi tình trạng căng dạ dày do liệt dạ dày nặng gây khó chịu đáng kể và làm tăng nguy cơ trào ngược và sặc.

Giãn mạch máu hang vị dạ dày (GAVE)

Đối với GAVE và giãn mao mạch dạ dày-ruột đơn độc, một số thủ thuật cắt bỏ đã được sử dụng thành công. Phương pháp nội soi ưa thích là đông máu huyết tương argon (APC), vì các tổn thương gây ra do đốt các mạch máu chảy máu bằng APC thường ở bề ngoài hơn (so với các phương pháp khác) và do đó chúng dẫn đến sẹo ở hang vị ở mức tối thiểu – một biến chứng có thể làm tình trạng rối loạn vận động dạ dày trở nên trầm trọng hơn, đặc biệt khi bệnh nhân bị liệt dạ dày đồng thời.

Kết luận

Sự liên quan đến đường tiêu hóa là biến chứng phổ biến của SSc. Bất kỳ phần nào của đường tiêu hóa từ miệng đến ống hậu môn đều có thể bị ảnh hưởng, có khả năng gây suy dinh dưỡng nghiêm trọng, suy giảm chất lượng cuộc sống và trong trường hợp nặng có thể tử vong. Việc nhận biết và quản lý sớm các biến chứng đường tiêu hóa của SSc có thể làm thay đổi kết quả lâu dài một cách thuận lợi. Những lợi ích lâu dài của dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch trong bệnh lý ruột SSc đang bắt đầu xuất hiện.

BS. Tú Uyên (Thọ Xuân Đường)