COVID-19 và bệnh mạch máu não

Hội chứng virus corona 2019 (COVID-19) là hội chứng do nhiễm virus corona 2 (SARS-CoV-2) nổi trội lên biểu hiện viêm đường hô hấp cấp tính nặng và đã được Tổ chức Y tế Thế giới tuyên bố là Tình trạng Y tế Công cộng Khẩn cấp gây Quan ngại Quốc tế. Kể từ khi bùng phát vào tháng 12 năm 2019, SARS-CoV-2 đã lan rộng ở hơn 240 quốc gia và đã lây nhiễm cho hơn 700 triệu bệnh nhân, trong đó Việt Nam có hơn 11,6 triệu ca mắc. Về đặc điểm, COVID-19 ảnh hưởng đến hệ hô hấp, tạo ra các triệu chứng từ biểu hiện nhẹ ở đường hô hấp trên đến viêm phổi và hội chứng suy hô hấp cấp tính nặng. COVID-19 ngày càng được công nhận là một bệnh đa hệ thống với sự tham gia rõ ràng của các hệ thống cơ quan khác và các biểu hiện lâm sàng về đường tiêu hóa, tim mạch, da liễu và các biểu hiện ngoài phổi khác.

COVID-19 ảnh hưởng đến hệ thần kinh cũng đã được báo cáo, bao gồm cả hệ thần kinh trung ương (central nervous system - CNS) và hệ thần kinh ngoại biên (peripheral nervous system - PNS). Ngày càng có nhiều nghiên cứu về loạt trường hợp và nghiên cứu thuần tập đã được công bố xác định các triệu chứng thần kinh liên quan đến COVID-19. Các biểu hiện thần kinh trung ương có thể bao gồm nhức đầu, chóng mặt, co giật, suy giảm trí nhớ, mê sảng và hôn mê. Sự tham gia của thần kinh ngoại biên có thể được biểu hiện dưới dạng giảm vị giác, hạ huyết áp, các bệnh thần kinh sọ khác hoặc suy nhược toàn thân do Guillain–Barré và bệnh đa dây thần kinh hoặc bệnh cơ mắc phải tại đơn vị chăm sóc đặc biệt. Một số yếu tố nguy cơ mạch máu não phổ biến cũng có liên quan đến COVID-19 nghiêm trọng, bao gồm bệnh tim mạch, đái tháo đường, tăng huyết áp, hút thuốc, tuổi cao và tiền sử đột quỵ. Điều này đặt ra câu hỏi liệu mối quan hệ của chúng là nhân quả hay chỉ là trùng hợp ngẫu nhiên.

Trong loạt trường hợp đầu tiên báo cáo về các biểu hiện thần kinh của COVID-19, bệnh mạch máu não được báo cáo với tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở những bệnh nhân COVID-19 bị nhiễm bệnh nặng hơn. Kể từ đó, nhiều nghiên cứu đã được công bố, tranh luận liệu có mối quan hệ nhân quả hay ngẫu nhiên giữa COVID-19 và bệnh mạch máu não hay không. Trong bài đánh giá tường thuật này trình bày các cơ chế sinh lý bệnh có thể có liên quan đến COVID-19 và bệnh mạch máu não.

Sinh lý bệnh

Nhắm mục tiêu thụ thể men chuyển angiotensin 2 (ACE2)

SARS-CoV-2 được biết là có khả năng liên kết với thụ thể men chuyển angiotensin 2 - ACE2, khiến thụ thể này bị bất hoạt và dẫn đến rối loạn chức năng điều hòa huyết áp. Đổi lại, điều này có thể dẫn đến các đỉnh tăng huyết áp có thể đặc biệt quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của xuất huyết não (intracerebral hemorrhage - ICH). Tuy nhiên, dữ liệu cho đến nay đã gợi ý rằng bệnh nhân bị xuất huyết não (ICH) kèm mắc COVID-19 có huyết áp tâm thu thấp hơn so với bệnh nhân ICH tự phát. Hơn nữa, rối loạn điều hòa ACE2 cũng có thể góp phần vào dòng thác viêm sau thiếu máu cục bộ thông qua sự tích tụ angiotensin 2, dẫn đến giảm tưới máu ở vùng thiếu máu cục bộ và phát triển thể tích vùng nhồi máu lớn hơn. Chức năng nội mô bị suy yếu trong các động mạch não do bất hoạt ACE2 cũng có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của các biến cố mạch máu não, bao gồm cả đột quỵ do thiếu máu cục bộ và xuất huyết.

Biến chứng tim mạch liên quan đến COVID-19

Tổn thương tim liên quan đến virus ở bệnh nhân mắc COVID-19 có liên quan đến rối loạn điều hòa ACE2, phản ứng miễn dịch mất cân bằng dẫn đến cơn bão cytokine, tình trạng thiếu oxy liên quan đến rối loạn chức năng hô hấp và các biến cố bất lợi trong điều trị. Cụ thể, nhiễm SARS-CoV-2 có thể phức tạp với suy tim mất bù, viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim cấp tính và rối loạn nhịp tim, bao gồm cả rung tâm nhĩ. Các biểu hiện tim nói trên của COVID-19 có thể dẫn đến tắc mạch tim và nhồi máu não sau đó.

Rối loạn đông máu liên quan đến COVID-19

Nhiều báo cáo đã được công bố về tình trạng tăng đông máu liên quan đến bệnh COVID-19 nghiêm trọng, do bất động, mất nước, viêm, tăng fibrinogen, tổn thương tế bào nội mô và kích hoạt tiểu cầu. Tình trạng tăng đông máu có thể làm tăng thêm nguy cơ phát triển huyết khối tĩnh mạch não (cerebral venous thrombosis - CVT) hoặc đột quỵ do thiếu máu cục bộ (ischemic stroke – IS). Tình trạng tiền huyết khối liên quan đến COVID-19 đi kèm với nồng độ D-dimer cao, ferritin tăng cao và trong một số trường hợp, chất chống đông máu lupus có thể phát hiện được, kháng thể anticardiolipin immunoglobulin A (IgA) và kháng thể kháng phospholipid IgA và immunoglobulin M (IgM) chống lại β2- glycoprotein-1. Mặt khác, người ta đã chứng minh rõ ràng rằng các tự kháng thể như vậy xuất hiện trong nhiều tình trạng được đặc trưng bởi sự kích hoạt miễn dịch sâu sắc mà không có vai trò gây bệnh rõ ràng.

Khả năng đông máu do nhiễm SARS-CoV-2 cũng có liên quan đến tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu cao hơn. Shunt từ phải sang trái và thuyên tắc nghịch lý của huyết khối tĩnh mạch được tạo ra thông qua lỗ bầu dục có thể hoạt động như một cơ chế bệnh nguyên ở những bệnh nhân trẻ tuổi bị thiếu máu não do tiền mã hóa, mà không có bất kỳ yếu tố nguy cơ mạch máu nào đối với đột quỵ. Ngoài các shunt trong tim, shunt từ phải sang trái có thể liên quan đến các nguyên nhân trong phổi, chẳng hạn như giãn mạch máu phổi hoặc dị dạng động tĩnh mạch phổi. Trong một nghiên cứu được công bố gần đây, Doppler xuyên sọ có tăng cường độ tương phản đã được thực hiện ở những bệnh nhân thở máy bị viêm phổi do COVID-19 và đã phát hiện ra các bong bóng siêu nhỏ ở 83% bệnh nhân COVID-19.

Mặt khác, rối loạn đông máu liên quan đến COVID-19 có thể biểu hiện như rối loạn chức năng cầm máu, thời gian prothrombin kéo dài và rối loạn chảy máu, đặc biệt ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng. Các đặc điểm của rối loạn đông máu COVID-19 tương tự nhưng không hoàn toàn phù hợp với các đặc điểm của rối loạn đông máu nội mạch lan tỏa. Đặc trưng, rối loạn đông máu COVID-19 biểu hiện với D-dimer tăng đáng kể, nhưng chỉ giảm tiểu cầu nhẹ và thời gian prothrombin hơi kéo dài, hiếm khi đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán của rối loạn đông máu nội mạch lan tỏa theo Hiệp hội Huyết khối và Cầm máu Quốc tế. Tuy nhiên, sự gián đoạn cầm máu trong COVID-19 có thể góp phần làm tăng nguy cơ xuất huyết nội sọ thứ phát, đặc biệt là khi đang điều trị dùng thuốc chống đông máu.

Kích hoạt viêm mạch thần kinh trung ương và viêm nội mô

Các hạt giống như virus SARS-CoV-2 có thể được phát hiện trong nội mô mao mạch não, như đã được ghi nhận gần đây trong một nghiên cứu khám nghiệm tử thi. Phát hiện này ủng hộ thuyết hướng thần kinh do virus và có khả năng liên quan đến SARS-CoV-2 trong tác động trực tiếp lên các mạch máu não với rối loạn chức năng và thoái hóa nội mạc sau đó. SARS-CoV-2 cũng có liên quan đến việc kích hoạt viêm mạch thần kinh trung ương (CNS), có thể thông qua phản ứng viêm qua trung gian cơn bão cytokine và đặc biệt là interleukin-6. Điều này không phải là mới đối với nhiễm virus, vì các loại virus khác (ví dụ: varicella zoster, virus gây suy giảm miễn dịch ở người, virus viêm gan B,C, virus cytomegal, parvovirus b19) có thể gây ra phản ứng như vậy. Tình trạng viêm mạch máu não có thể dẫn đến tái cấu trúc động mạch với các mạch máu dễ vỡ hoặc bị hẹp hoặc giãn với tương ứng là đột quỵ do thiếu máu cục bộ hoặc xuất huyết. Hội chứng co thắt mạch máu não có hồi phục và hội chứng bệnh lý não có hồi phục phía sau có thể bắt chước viêm mạch nguyên phát của hệ thần kinh trung ương và đã được mô tả gần đây ở bệnh nhân COVID-19. Đột quỵ do thiếu máu cục bộ (IS), xuất huyết não (ICH) và xuất huyết dưới màng nhện lồi là những biểu hiện phổ biến của hội chứng co thắt mạch não có hồi phục.

Bệnh hiểm nghèo do COVID-19

Một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân nhiễm SARS-CoV-2 có các biểu hiện nghiêm trọng và có thể cần đặt nội khí quản, thở máy và nằm viện kéo dài trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt, chủ yếu là do biến chứng phổi. Tình trạng thiếu oxy trong máu và hạ huyết áp toàn thân do bệnh hiểm nghèo chủ yếu qua trung gian miễn dịch có thể gây ra bệnh não do thiếu oxy/ thiếu máu cục bộ và góp phần gây ra đột quỵ do thiếu máu cục bộ (IS), chủ yếu ở các vùng đầu nguồn hoặc biểu hiện dưới dạng hoại tử lớp vỏ não. Ngoài ra, tình trạng thiếu oxy kéo dài và suy hô hấp có liên quan đến xuất huyết não và/hoặc bệnh não chất trắng.

Mối quan hệ nhân quả và ngẫu nhiên giữa SARS-CoV-2 và đột quỵ có thể vẫn còn gây tranh cãi. Đánh giá tường thuật của chúng tôi trình bày các cơ chế cơ bản tiềm ẩn về mối liên hệ giữa COVID-19 và bệnh mạch máu não. Rối loạn điều hòa thụ thể ACE2, phản ứng miễn dịch quá mức, rối loạn đông máu, biến chứng tim và bệnh hiểm nghèo có thể dẫn đến sự phát triển của các biểu hiện bệnh mạch máu não khác nhau trong quá trình nhiễm SARS-CoV-2. Tuy nhiên, tỷ lệ đột quỵ ở bệnh nhân COVID-19 dường như thấp hơn (0,5–1,5%) so với những gì được báo cáo ban đầu từ vụ dịch Vũ Hán (5–6%). Sự khác biệt này có thể được giải thích một phần là do trong những tuần đầu tiên của đại dịch, điều trị chống đông máu dự phòng không được sử dụng như một tiêu chuẩn chăm sóc cho mọi bệnh nhân COVID-19.

Thiếu máu cục bộ do tắc mạch máu lớn (large-vessel occlusion – LVO) dường như là biểu hiện phổ biến nhất của thiếu máu não cấp tính, trong khi đột quỵ ổ khuyết hiếm khi được báo cáo là biến chứng của nhiễm trùng SARS-CoV-2. Rối loạn đông máu, huyết khối động mạch tại chỗ, thuyên tắc nghịch lý thông qua shunt từ phải sang trái và rung tâm nhĩ kịch phát tiềm ẩn nên được xem xét kỹ lưỡng theo chỉ định. ICH thùy hoặc dưới vỏ có thể liên quan tạm thời với việc bắt đầu điều trị chống đông máu dường như là biểu hiện xuất huyết thần kinh trung ương phổ biến nhất của COVID-19. CVT cũng có thể biểu hiện dưới dạng biến đổi xuất huyết của nhồi máu tĩnh mạch não và nên được đưa vào chẩn đoán phân biệt các tổn thương xuất huyết ở bệnh nhân COVID-19. Điều quan trọng là, CVT có thể hiếm khi (≈0,5%) đại diện cho biểu hiện ban đầu của COVID-19 ở những bệnh nhân có tình trạng tăng đông tiềm ẩn.

Mặc dù bệnh dịch đã tạm thời được kiểm soát, nhưng những biến chứng, bệnh lý thứ phát sau dịch bệnh vẫn đang là vấn đề nhức nhối trong cộng đồng. Việc thăm khám và phát hiện, xử lý sớm các vấn đề đó đòi hỏi sự chú trọng của nền y học rất nhiều. Vì vậy bất cứ người bệnh nào đã từng bị COVID-19 đều cần quan tâm đến sức khỏe tổng trạng cũng như sức khỏe tim – mạch máu.

BS. Tú Uyên (Thọ Xuân Đường)