1. Vòng xoắn bệnh lý gây thiếu máu cục bộ

Thận là cơ quan được tưới máu dồi dào, nhận khoảng 20-25% lưu lượng tim để duy trì áp lực lọc cầu thận. Do đó, bất kỳ sự gián đoạn nào trong mạng lưới vi mạch thận đều để lại hậu quả tức thì và nghiêm trọng. Cơ chế bệnh sinh của tình trạng thiếu máu cục bộ ở thận trong xơ cứng bì hệ thống tuân theo một chuỗi phản ứng dây chuyền mang tính hủy diệt.

1.1. Tổn thương tế bào nội mạc và hiện tượng tăng sinh ác tính

Giai đoạn khởi đầu của bệnh lý là sự tổn thương liên tục và kéo dài của các tế bào nội mạc bao lót bên trong lòng các động mạch liên thùy và động mạch vòng của thận, tế bào nội mạc bị tổn thương tăng bộc lộ các phân tử bám dính và kích hoạt quá trình chết tế bào theo chương trình.

Để phản ứng lại tổn thương, các cơ chế sửa chữa của cơ thể bị kích hoạt sai lệch, có một sự tăng sinh dữ dội của các tế bào cơ trơn mạch máu và các nguyên bào sợi ở lớp màng trong, hiện tượng này được gọi là tăng sản lớp niêm mạc dạng hành tây. Kết hợp với sự lắng đọng quá mức của các protein chất nền ngoại bào, thành mạch máu dày lên rõ rệt, làm hẹp lòng mạch một cách cơ học, sự thu hẹp này làm tăng đáng kể sức cản mạch máu thận và giảm dòng máu nuôi dưỡng vùng vỏ thận.

1.2. Sự mất cân bằng giữa các yếu tố co mạch và giãn mạch

Song song với sự thay đổi cấu trúc, tế bào nội mạc bị tổn thương cũng làm rối loạn chức năng nội tiết của mạch máu thận:

• Giảm tổng hợp chất giãn mạch: thận bị giảm sản xuất nitric oxide và prostacyclin, hai chất có vai trò cốt lõi trong việc giữ cho mạch máu thận luôn giãn nở ổn định.
• Tăng tiết chất co mạch: tế bào nội mạc tăng cường giải phóng endothelin-1 – một trong những peptit co mạch mạnh nhất. 

1.3. Sự bùng nổ của hệ thống renin-angiotensin-aldosterone 

Khi dòng máu đến thận bị sụt giảm nghiêm trọng do cả hiện tượng hẹp cơ học lẫn co thắt mạch, các tế bào của phức hợp cận cầu thận nằm ở vùng vỏ thận sẽ rơi vào trạng thái thiếu oxy sâu sắc. 

Angiotensin II là một chất co mạch hệ thống cực mạnh, đồng thời nó kích thích vỏ thượng thận bài tiết aldosterone gây giữ natri và nước, sự kết hợp giữa co mạch diện rộng và tăng thể tích tuần hoàn làm huyết áp toàn thân tăng vọt lên mức ác tính. Đáng ngại hơn, mức huyết áp cực cao này quay lại tác động một lực cơ học xé rách lên lớp nội mạc mạch máu thận đang tổn thương, làm hoại tử tơ huyết mạch máu thận và đẩy nhanh tiến trình thiếu máu cục bộ, đây chính là vòng xoắn bệnh lý ác tính tự khuếch đại của cơn cường thận xơ cứng bì.

2. Dấu hiệu của thiếu máu cục bộ thận cấp tính

Khi tình trạng thiếu máu cục bộ thận vượt qua ngưỡng bù trừ của cơ thể và bùng phát thành cơn cường thận xơ cứng bì, người bệnh sẽ đối mặt với một hội chứng lâm sàng đa cơ quan có tốc độ tiến triển rất nhanh.

2.1. Các biểu hiện lâm sàng điển hình

Tăng huyết áp ác tính đột ngột: đây là dấu hiệu chỉ báo quan trọng nhất trong hơn 85-90% các trường hợp, người bệnh đột ngột xuất hiện mức huyết áp tâm thu lớn hơn 150 mmHg hoặc huyết áp tâm trương lớn hơn 90 mmHg, hoặc có sự gia tăng huyết áp tâm thu từ 30 mmHg trở lên so với mức nền trước đó.

Hội chứng não do tăng huyết áp: áp lực máu quá cao vượt quá khả năng tự điều hòa của mạch máu não, dẫn đến phù não kẽ, người bệnh biểu hiện triệu chứng đau đầu dữ dội vùng chẩm, nhìn mờ, phù gai thị khi soi đáy mắt, kích thích, co giật hoặc rơi vào trạng thái lơ mơ, hôn mê.

Suy tim cấp và phù phổi cấp: sự tăng vọt đột ngột của hậu gánh kết hợp với tình trạng giữ muối nước khiến tâm thất trái không kịp thích nghi, người bệnh rơi vào trạng thái suy tim trái cấp tính, khó thở dữ dội, ho khạc đờm bọt hồng do dịch tràn vào các phế nang.

Thiểu niệu và vô niệu: do áp lực tưới máu thực thể tại cầu thận giảm sâu và các tiểu động mạch đến bị co thắt hoàn toàn, lượng nước tiểu của bệnh nhân sụt giảm nhanh chóng xuống dưới 400 ml/24 giờ hoặc dưới 100 ml/24 giờ.

2.2. Cơn cường thận xơ cứng bì thể huyết áp bình thường 

Một trong những cái bẫy lâm sàng nguy hiểm nhất đối với các bác sĩ là thể src không tăng huyết áp, chiếm khoảng 10-11% tổng số ca biến chứng thận, ở thể bệnh này, bệnh nhân hoàn toàn không có tình trạng tăng huyết áp, thậm chí huyết áp ở mức thấp, tuy nhiên, tình trạng thiếu máu cục bộ và hoại tử vi mạch thận vẫn diễn ra âm thầm bên dưới.

Thể bệnh này thường có tiên lượng xấu hơn đáng kể vì chẩn đoán thường bị trì hoãn rất lâu, chỉ khi bệnh nhân xuất hiện tình trạng vô niệu và suy thận giai đoạn muộn mới được phát hiện, cơ chế của thể này được cho là do tình trạng giảm thể tích tuần hoàn thực sự quá nặng hoặc do xơ hóa cơ tim giai đoạn ấn định làm giảm cung lượng tim.

2.3. Các chỉ dấu cận lâm sàng cốt lõi

Để khẳng định tình trạng thiếu máu cục bộ và tổn thương thận cấp, hệ thống các xét nghiệm sau cần được thực hiện khẩn cấp:

• Đánh giá chức năng thận: creatinine huyết thanh tăng vọt, nồng độ ure và acid uric máu tăng cao tương ứng.
• Tổng phân tích nước tiểu: xuất hiện protein niệu, đi kèm với hồng cầu niệu vi thể và các trụ hạt, trụ hồng cầu do tổn thương tế bào ống thận thứ phát sau thiếu máu cục bộ.
• Thiếu máu tan máu vi mạch: khi các cục máu đông fibrin hình thành trong lòng các tiểu động mạch thận bị hẹp, các hồng cầu di chuyển qua đây với vận tốc và áp lực cao sẽ bị cắt xẻ cơ học, kết quả xét nghiệm máu ngoại vi sẽ thấy:

Sự xuất hiện của mảnh vỡ hồng cầu trên tiêu bản máu nhuộm giemsa.

Thiếu máu tiến triển nhanh, tăng bilirubin gián tiếp, tăng nồng độ LDH huyết thanh.

Giảm tiểu cầu do tiêu thụ: tiểu cầu bị huy động và kết tập đóng băng vào các vị trí nội mạc mạch máu thận tổn thương, khiến số lượng tiểu cầu trong máu ngoại vi sụt giảm rõ rệt.

3. Phác đồ quản lý và điều trị cấp cứu tình trạng thiếu máu cục bộ thận

Khi một bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống được xác định đang rơi vào trạng thái thiếu máu cục bộ thận cấp tính hoặc cơn cường thận, đây được xem là một tình huống cấp cứu tối khẩn cấp. Mục tiêu tối thượng của điều trị là bẻ gãy vòng xoắn raas, làm giãn mạch thận nhanh chóng để tái tưới máu cho nhu mô thận và hạ huyết áp một cách kiểm soát.

3.1. Thuốc ức chế men chuyển

Sự ra đời của thuốc ức chế men chuyển đã tạo nên một cuộc cách mạng, kéo tỷ lệ sống sót sau 1 năm lên trên 70-80%. ACEI hoạt động như một chất đối kháng sinh học trực tiếp đối với cơ chế bệnh sinh của src bằng cách ức chế enzyme chuyển đổi, ngăn không cho angiotensin i chuyển thành angiotensin ii.

Lựa chọn hàng đầu: captopril. captopril được ưu tiên tuyệt đối trong giai đoạn cấp tính do thuốc có khởi phát tác dụng nhanh và có thời gian bán thải ngắn, điều này cho phép các bác sĩ lâm sàng có thể điều chỉnh liều lượng một cách linh hoạt, tăng liều nhanh chóng sau mỗi vài giờ dựa trên đáp ứng huyết áp của bệnh nhân.

Chiến lược dùng thuốc:

• Bắt đầu với liều thấp để thăm dò phản ứng co mạch của bệnh nhân.
• Tăng dần liều sau mỗi 4-8 giờ cho đến khi đạt được liều tối đa hoặc cho đến khi huyết áp được kiểm soát.
• Mục tiêu huyết áp: giảm huyết áp tâm trương xuống mức bình thường một cách từ từ, kiểm soát giảm khoảng 10-15% huyết áp động mạch trung bình trong vòng 24 giờ đầu tiên, việc hạ huyết áp quá nhanh và đột ngột là một sai lầm nghiêm trọng, vì nó có thể làm trầm trọng hơn tình trạng thiếu máu cục bộ tại thận.
• Lưu ý về creatinine: sau khi bắt đầu dùng ACEI, nồng độ creatinine máu của bệnh nhân có thể tiếp tục tăng lên, đây là hiện tượng sinh lý dự đoán trước và không được ngừng thuốc ACEI, việc ngừng ACEI trong giai đoạn này vì sợ suy thận sẽ khiến vòng xoắn co mạch bùng phát trở lại và dẫn đến hoại tử thận hoàn toàn.

3.2. Các liệu pháp phối hợp khi kháng trị với ACEI

Nếu phối hợp captopril liều tối đa vẫn không thể kiểm soát được huyết áp và tình trạng co mạch, các nhóm thuốc giãn mạch khác sẽ được bổ sung vào phác đồ:

• Thuốc chẹn kênh canxi: như nifedipine phóng thích kéo dài hoặc amlodipine, nhóm này hỗ trợ làm giãn cơ trơn mạch máu ngoại vi và mạch máu thận.
• Thuốc đối kháng thụ thể endothelin: được cân nhắc trong các nghiên cứu chuyên sâu nhằm đối kháng lại lượng endothelin-1 nồng độ cao đang gây co thắt mạch thận.
• Thuốc giãn mạch truyền tĩnh mạch: trong môi trường hồi sức tích cực, nếu bệnh nhân có phù phổi cấp hoặc bệnh lý não nặng, các thuốc truyền tĩnh mạch có thể kiểm soát theo từng phút như nitroglycerin hoặc sodium nitroprusside có thể được sử dụng phối hợp ngắn ngày.
• Tránh dùng thuốc lợi tiểu liều cao một cách thường quy: trừ khi bệnh nhân có tình trạng quá tải thể tích rõ rệt hoặc phù phổi cấp, lý do là vì thuốc lợi tiểu làm giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng, vô tình kích thích phức hợp cận cầu thận tiết ra nhiều renin hơn.

3.3. Liệu pháp thay thế thận và ghép thận

Mặc dù đã điều trị bằng ACEI tối ưu, khoảng 40-50% bệnh nhân rơi vào cơn cường thận xơ cứng bì vẫn cần đến sự hỗ trợ của các biện pháp lọc máu nhân tạo trong giai đoạn cấp tính do tình trạng vô niệu, toan chuyển hóa nặng, hoặc phù phổi cấp kháng trị.

Một đặc điểm mang tính chất đặc trưng của tổn thương thận do thiếu máu cục bộ trong xơ cứng bì là khả năng hồi phục muộn, mô thận bị xơ cứng bì mạch máu có thể mất rất nhiều thời gian để tái cấu trúc và thiết lập lại dòng máu nuôi dưỡng. Đối với những bệnh nhân sau 2 năm lọc máu mà chức năng thận hoàn toàn không hồi phục, tổn thương xơ hóa đã ấn định thành bệnh thận giai đoạn cuối, ghép thận là giải pháp điều trị tối ưu nhất. 

4. Sàng lọc chủ động

Vì tổn thương thận cấp tính trong xơ cứng bì hệ thống có tốc độ hủy hoại rất nhanh, việc thụ động chờ đợi triệu chứng lâm sàng xuất hiện rồi mới điều trị thường dẫn đến những tổn thất cấu trúc nhu mô không thể phục hồi. 

Giáo dục bệnh nhân tự theo dõi tại nhà

Mọi bệnh nhân xơ cứng bì mới chẩn đoán, đặc biệt là thể da lan tỏa trong 5 năm đầu, cần được trang bị một máy đo huyết áp điện tử tại nhà và được huấn luyện kỹ thuật đo chuẩn xác.

Tần suất đo: ít nhất 1-2 lần/ngày vào những khung giờ cố định.

Ngưỡng hành động: bệnh nhân cần ghi chép lại nhật ký huyết áp, nếu phát hiện huyết áp tăng vọt bất thường hoặc tăng liên tục trên 3 ngày liên tiếp, bệnh nhân phải lập tức liên hệ với bác sĩ chuyên khoa thấp khớp.

Giám sát tại cơ sở y tế định kỳ

Trong các đợt tái khám định kỳ, các bác sĩ cần thực hiện bộ ba đánh giá:

• Đo huyết áp tư thế nằm và ngồi
• Xét nghiệm sinh hóa máu
• Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu bằng que thử

5. Tiên lượng và kết luận

Tiên lượng của tình trạng thiếu máu cục bộ thận và cơn cường thận xơ cứng bì phụ thuộc rất lớn vào thời điểm bắt đầu dùng thuốc ACEI, nếu được dùng thuốc trước khi creatinine huyết thanh vượt quá 3 mg/dl, khả năng bảo tồn chức năng thận và sống sót của bệnh nhân là rất cao, ngược lại, nếu can thiệp muộn khi nhu mô thận đã hoại tử diện rộng và creatinine đã tăng quá cao, tỷ lệ phải phụ thuộc vào lọc máu vĩnh viễn tăng lên rõ rệt.

Để tối ưu hóa hiệu quả quản lý, ba nguyên tắc cốt lõi cần được tuân thủ: sàng lọc chủ động để phát hiện sớm tổn thương mạch máu; cân nhắc kỹ lưỡng tỷ lệ lợi ích/nguy cơ khi dùng corticosteroid; hành động khẩn cấp bằng thuốc ức chế men chuyển nhằm bẻ gãy vòng xoắn co mạch, bảo vệ toàn vẹn chức năng thận và tính mạng người bệnh.

BS. Tuấn Dương (Thọ Xuân Đường)